总统唐纳德·特朗普和国会共和党人不再承诺废除“奥巴马医改”，但这并不意味着他们放弃了削弱这一具有里程碑意义的医疗改革法案的努力。与2017年不同的是，当年已故共和党参议员约翰·麦凯恩（John McCain）戏剧性地投下反对票，击碎了共和党推翻《平价医疗法案》（ACA）的希望。而今年，共和党人在迅速推动特朗普庞大的国内议程方案通过国会时，几乎没有提及“奥巴马医改”，转而将话题集中在消除医疗补助计划（Medicaid）中的欺诈行为，以及保护最弱势群体的权益上。
这一次，他们成功对《平价医疗法案》造成重大打击。这份所谓的“伟大而美丽的法案”，加上美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）发布的新规，预计将使数百万更多的人失去医保，留在“奥巴马医改”体系中的人保费上涨，并逆转美国无保险人口比例十多年来的改善成果。此外，特朗普的方案还预计将收缩《平价医疗法案》另一项重要条款——为低收入成年人扩大医疗补助覆盖范围——要求许多人每月至少工作、志愿服务或参加其他活动80小时。
无党派研究机构凯撒家庭基金会（KFF）执行副总裁、健康政策专家拉里·莱维特（Larry Levitt）表示：“这些变化的综合效果，就是对《平价医疗法案》的部分废除。”更有甚者，如果共和党人在年底前不延长前总统乔·拜登和国会民主党于2021年批准的增强版联邦保费补贴，他们可能会进一步削弱“奥巴马医改”。这些增强版补贴推动了创纪录的投保人数，但将在2025年底到期。国会9月复会时将就此展开辩论。民主党议员已开始关注补贴即将到期的问题。专家称，这将导致民众保费飙升，并促使数百万人放弃保单。一些共和党人也表示愿意探讨此事，尤其是因为红州居民很可能也会是失去保险的人群之一。
重新引发的辩论
尽管这份“伟大而美丽的法案”包含了美国历史上最大规模的联邦医保支持削减，但共和党人有关“奥巴马医改”的缓和言辞是否能帮助他们避免2018年中期选举的惨败（当年的废改努力是民主党夺取众议院控制权的重要原因）还有待观察。莱维特说：“很多改动都非常技术化，公众可能很难理解正在发生什么。许多变化需要数年才能生效。”
新法律和新规将通过增加资格验证要求、提高自付费用、禁止部分合法移民获得联邦补贴等方式，让人们更难加入或续订ACA保险计划。根据CMS数据，这项新规预计将在明年导致多达180万人失去“奥巴马医改”保险，损失主要集中在七个共和党主导的州，包括佛罗里达、佐治亚、南卡罗来纳和德克萨斯，以及有民主党州长的北卡罗来纳州。
同时，美国国会预算办公室预测，这些法律条款将导致到2034年再有210万人失去医保。预算与政策优先中心（偏向自由派）的医疗保障准入主任詹妮弗·沙利文（Jennifer Sullivan）称：“这将从根本上削弱未来几年医保市场的供给能力。”而共和党支持者则认为，该法律和新规旨在取消拜登为ACA引入的许多扩展性和灵活性条款，因为这些条款也导致了更多欺诈，尤其是保险经纪人利用漏洞。拜登政府去年已采取措施，遏制经纪人未经授权访问和更改消费者账户的情况。
右翼智库“帕拉贡健康研究所”主席布赖恩·布莱斯（Brian Blase）对CNN表示：“这份伟大而美丽的法案是恢复ACA的完整性，而不是废除它。采取一些简单措施，比如让人们每年更新并验证信息，从而减少数十亿美元的浪费和欺诈，这并不会破坏该项目。”
改动的影响
该法律和新规对ACA作出全面调整：
- 投保人必须在获得联邦保费补贴前提前验证收入，而不再是只在报税时对照调整。
- 如果一年未报税并进行补贴结算，将不得获得联邦补贴。
- 若因低估收入而获得过高补贴，必须全额退还，取消了之前的偿还上限。
- 自动续保机制被取消——2025年约1100万人（占投保总数的45%）是自动续保。
- 对符合$0保费资格的低收入者，暂时要求每月支付5美元，直到完成资格验证。
- 允许保险公司在保险生效前要求缴清首期及拖欠的保费。
- 缩短联邦healthcare.gov的开放投保期至11月1日至12月15日，并要求州运行的ACA平台最迟在12月31日结束。
- 暂停允许收入不超过联邦贫困线150%的人全年投保的政策。
- 某些特殊投保期内的新参保人不得获得联邦补贴。
- 通过减少保费补贴、允许保险公司提高自付额等技术调整，使年均保险费用增加数百美元。
- 部分合法移民（包括难民、寻求庇护者以及性与劳工贩卖受害者）将失去联邦资助资格。
额外的材料要求和更高的费用预计将导致健康状况较好的人退出保险交易所，留下健康状况较差、医疗需求更高的人，从而促使保险公司未来几年进一步提高保费甚至退出市场。该规则正面临两起诉讼挑战——由民主党主导的州联盟以及一些城市和组织提起，称这将导致更多人失去保险，从而增加地方政府为无保险居民提供医疗服务的成本。
这种动荡已经开始显现。根据KFF分析，由于增强版补贴即将到期等因素，保险公司已提出2026年中位数保费上涨18%的计划，是去年提案涨幅的两倍多。Aetna已宣布明年将不再提供ACA保险。沙利文说：“未来几年，依赖医保交易所的保险公司和个人都将经历一段动荡期。”
（图片源于CNN）
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